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Formulaire camp de jour
Service offert aux enfants de 5 à 12 ans de la municipalité ayant fréquentés un établissement scolaire au cours de la dernière année. Étant donné la capacité d’accueil très limitée dans les circonstances entourant la Covid-19, les enfants priorisés seront ceux qui choisissent le plus de semaines ou ceux dont leurs parents travaillent dans les services prioritaires tels que définis par le gouvernement. Le nombre d'inscription sera déterminé ultérieurement selon les règles de la santé publique qui seront en vigueur.
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Nom parent 1
*
Nom parent 2
Adresse parent 1
*
Adresse parent 2 (si différente)
Courriel parent 1
*
Courriel parent 2
Téléphone parent 1
*
Téléphone parent 2
Emploi du parent 1 (si services prioritaires)
Emploi du parent 2 (si services prioritaires)
# Assurance social parent 1 (pour reçu d'impôt)
# Assurance social parent 2 (pour reçu d'impôt)
1ER ENFANT : NOM
*
1er enfant : Date de naissance
*
1er enfant : # Assurance maladie
*
1er enfant : Choisissez vos semaines (approx. de 8h00 à 17h00, à déterminer selon la demande, aucun service de garde)
*
28 juin
5 juillet
12 juillet
19 juillet
26 juillet
02 août
9 août
16 août
Coût par semaine : 1er enfant = 50$, 2e enfant = 45$, 3e enfant = 40$
1er enfant : Heure d'arrivée approximative
*
1er enfant : Heure de départ approximative
*
1er enfant : Problème de santé, allergies, prise de médicaments ?
*
Oui
Non
Si oui, vous devrez obligatoirement remplir une fiche santé qui sera vous sera envoyée ultérieurement.
1er enfant : Mon enfant sait nager sans flotteur
*
Oui
Non
1er enfant : Mon enfant est autorisée à partir seul à la fin de la journée ?
*
Oui
Non
1er enfant : Autre personne(s) autorisée(s) à venir chercher mon enfant
1er enfant : J'autorise la municipalité à prendre mon enfant en photo dans le but d'en faire la promotion sur les médias sociaux ou le journal ?
*
Oui
Non
2E ENFANT : NOM
2e enfant : Date de naissance
2e enfant : # Assurance maladie
2e enfant : Choisissez vos semaines (approx. de 8h00 à 17h00, à déterminer selon la demande, aucun service de garde)
28 juin
5 juillet
12 juillet
19 juillet
26 juillet
02 août
9 août
16 août
Coût par semaine : 1er enfant = 50$, 2e enfant = 45$, 3e enfant = 40$
2e enfant : Heure d'arrivée approximative
2e enfant : Heure de départ approximative
2e enfant : Problème de santé, allergies, prise de médicaments ?
Oui
Non
Si oui, vous devrez obligatoirement remplir une fiche santé qui sera vous sera envoyée ultérieurement.
1er enfant : Mon enfant sait nager sans flotteur
Oui
Non
Vous devrez obligatoirement remplir une fiche santé qui sera vous sera envoyée ultérieurement.
2e enfant : Mon enfant est autorisée à partir seul à la fin de la journée ?
Oui
Non
2e enfant : Autre personne(s) autorisée(s) à venir chercher mon enfant
2e enfant : J'autorise la municipalité à prendre mon enfant en photo dans le but d'en faire la promotion sur les médias sociaux ou le journal ?
Oui
Non
AUTORISATION PARENTALE & ACCEPTATION DES RISQUES
*
Cochez pour confirmer les informations ci-dessous
* Dans un contexte de pandémie de COVID-19, le camp de jour de la municipalité de Saint-Théodore-d’Acton a mis en place des mesures de protection afin de minimiser le risque de contagion et de propagation du virus. Il est de la responsabilité de toute personne, notamment les enfants et leurs parents ou tuteurs, de respecter les mesures de protection mises en place par le Camp de la municipalité de Saint-Théodore-d’Acton. Notez que si votre inscription est retenue, vous devrez accepter les conditions inscrites au Guide du parent, le formulaire d'autorisation et d'acceptation des risques ainsi que les mesures qui seront mises en places et qui devront être respectées dans le cadre des directives sanitaires.
L'envoi du présent formulaire ne constitue pas une inscription officielle, cette inscription est conditionnelle à ce que le camp de jour remplisse les conditions requises à son déroulement. Votre formulaire sera analysé et on vous contactera pour confirmer votre inscription. Par la suite, la facture vous sera envoyée par courriel et vous pourrez la payer selon ces modes de paiements : institutions financières, paiement électronique (Accès D) ou par chèque.
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