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Formulaire camp de jour
Service offert aux enfants de 6 à 12 ans résidents de la municipalité et fréquentant un établissement scolaire (minimalement la maternelle) en cours d’année.
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Prénom et nom parent 1
*
Prénom et nom parent 2
Adresse parent 1
*
Adresse parent 2 (si différente)
Courriel parent 1
*
Courriel parent 2
Téléphone parent 1
*
Téléphone parent 2
# Assurance social parent 1 (pour reçu d'impôt)
# Assurance social parent 2 (pour reçu d'impôt)
1ER ENFANT : PRÉNOM ET NOM
*
1er enfant : Date de naissance
*
1er enfant : # Assurance maladie
*
1er enfant : Choisissez vos semaines (approx. de 7h30 à 17h00, à déterminer selon la demande, aucun service de garde)
*
25 juin
2 juillet
8 juillet
15 juillet
22 juillet
29 juillet
5 août
12 août
Coût par semaine : 1er enfant = 70$, 2e enfant = 60$, 3e enfant = 55$
1er enfant : Heure d'arrivée approximative
*
1er enfant : Heure de départ approximative
*
1er enfant : Problème de santé, allergies, prise de médicaments ?
*
Oui
Non
Si oui, vous devrez obligatoirement remplir une fiche santé qui sera vous sera envoyée ultérieurement.
1er enfant : Mon enfant sait nager sans flotteur
*
Oui
Non
1er enfant : Mon enfant est autorisée à partir seul à la fin de la journée ?
*
Oui
Non
1er enfant : Autre personne(s) autorisée(s) à venir chercher mon enfant
1er enfant : J'autorise la municipalité à prendre mon enfant en photo dans le but d'en faire la promotion sur les médias sociaux ou le journal ?
*
Oui
Non
2E ENFANT : PRÉNOM ET NOM
2e enfant : Date de naissance
2e enfant : # Assurance maladie
2e enfant : Choisissez vos semaines (approx. de 7h30 à 17h00, à déterminer selon la demande, aucun service de garde)
25 juin
2 juillet
8 juillet
15 juillet
22 juillet
29 juillet
5 août
12 août
Coût par semaine : 1er enfant = 70$, 2e enfant = 60$, 3e enfant = 55$
2e enfant : Heure d'arrivée approximative
2e enfant : Heure de départ approximative
2e enfant : Problème de santé, allergies, prise de médicaments ?
Oui
Non
Si oui, vous devrez obligatoirement remplir une fiche santé qui sera vous sera envoyée ultérieurement.
2e enfant : Mon enfant sait nager sans flotteur
Oui
Non
Vous devrez obligatoirement remplir une fiche santé qui sera vous sera envoyée ultérieurement.
2e enfant : Mon enfant est autorisée à partir seul à la fin de la journée ?
Oui
Non
2e enfant : Autre personne(s) autorisée(s) à venir chercher mon enfant
2e enfant : J'autorise la municipalité à prendre mon enfant en photo dans le but d'en faire la promotion sur les médias sociaux ou le journal ?
Oui
Non
AUTORISATION PARENTALE & ACCEPTATION DES RISQUES
*
Cochez pour confirmer les informations ci-dessous
* Notez que si votre inscription est retenue, vous devrez accepter les conditions inscrites au Guide du parent, le formulaire d’autorisation et d’acceptation des risques.
Consentement pour la collecte de renseignements personnels
*
Cochez pour confirmer les informations ci-dessous
Le présent formulaire peut contenir des renseignements personnels. En remplissant et en transmettant à la municipalité le présent formulaire, vous consentez à la collecte, par la municipalité, des renseignements personnels s’y trouvant dans le but de l’analyse de votre demande d’inscription au camp de jour. Vous disposez des droits d’accès et de rectification prévus par la loi. Pour plus d’information, consultez la Politique administrative concernant les règles de gouvernances en matière de protection des renseignement personnels de la municipalité. Malgré que la municipalité ait pris les mesures raisonnables pour assurer la sécurité informatique de ses données, si vous choisissez de transmettre le présent formulaire par courriel, vous acceptez le fait qu’il existe un risque sécuritaire non-nul à la transmission par moyen technologique de renseignements personnels. Par l’envoi de ce formulaire, je consens à la collecte de mes renseignements personnels contenus au présent formulaire par la municipalité de Saint-Théodore-d’Acton.
L'envoi du présent formulaire ne constitue pas une inscription officielle, cette inscription est conditionnelle à ce que le camp de jour remplisse les conditions requises à son déroulement. Votre formulaire sera analysé et on vous contactera pour confirmer votre inscription. Par la suite, la facture vous sera envoyée par courriel et vous pourrez la payer selon ces modes de paiements : institutions financières, paiement électronique (Accès D) ou par chèque.
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