Je, soussigné, déclare que les renseignements ci-haut donnés sont exacts et que si le permis demandé m’est accordé, je me conformerai aux dispositions des règlements en vigueur et aux lois pouvant s’y rapporter. Je reconnais que l’émission du présent permis ou certificat ne me dispense pas de l’obtention de tout autre document requis d’un autre service, agence, autorité, ministère ou régie tant au niveau municipal, provincial ou fédéral ayant juridiction relativement à la présente demande. Je reconnais également que mon droit de construire ou d’effectuer des travaux peut être affecté par des servitudes établies par la loi ou par contrat. Malgré l’obtention du permis ou certificat municipal je devrai m’assurer du respect de ces servitudes.

Le présent formulaire peut contenir des renseignements personnels. En remplissant et en transmettant à la municipalité le présent formulaire, vous consentez à la collecte, par la municipalité, des renseignements personnels s’y trouvant dans le but de l’analyse de la demande de permis de construction. Vous disposez des droits d’accès et de rectification prévus par la loi. Pour plus d’information, consultez la Politique administrative concernant les règles de gouvernances en matière de protection des renseignement personnels de la municipalité. Malgré que la municipalité ait pris les mesures raisonnables pour assurer la sécurité informatique de ses données, si vous choisissez de transmettre le présent formulaire par courriel, vous acceptez le fait qu’il existe un risque sécuritaire non-nul à la transmission par moyen technologique de renseignements personnels. Par l’envoi de ce formulaire, je consens à la collecte de mes renseignements personnels contenus au présent formulaire par la municipalité de Saint-Théodore-d’Acton dans le but de l’analyse de la demande de permis.