Formulaire camp de jour « Municipalité de Saint-Théodore

Prénom et nom parent 1 *

Prénom et nom parent 2

Adresse parent 1 *

Adresse parent 2 (si différente)

Courriel parent 1 *

Courriel parent 2

Téléphone parent 1 *

Téléphone parent 2

# Assurance social parent 1 (pour reçu d'impôt)

# Assurance social parent 2 (pour reçu d'impôt)

1ER ENFANT : PRÉNOM ET NOM *

1er enfant : Date de naissance *

1er enfant : # Assurance maladie *

1er enfant : Choisissez vos semaines (approx. de 7h30 à 17h00, à déterminer selon la demande, aucun service de garde) *

Coût par semaine : 1er enfant = 70$, 2e enfant = 60$, 3e enfant = 55$

1er enfant : Heure d'arrivée approximative *

1er enfant : Heure de départ approximative *

1er enfant : Problème de santé, allergies, prise de médicaments ? *

Oui
Non

Si oui, vous devrez obligatoirement remplir une fiche santé qui sera vous sera envoyée ultérieurement.

1er enfant : Mon enfant sait nager sans flotteur *

Oui
Non

1er enfant : Mon enfant est autorisée à partir seul à la fin de la journée ? *

Oui
Non

1er enfant : Autre personne(s) autorisée(s) à venir chercher mon enfant

1er enfant : J'autorise la municipalité à prendre mon enfant en photo dans le but d'en faire la promotion sur les médias sociaux ou le journal ? *

Oui
Non

2E ENFANT : PRÉNOM ET NOM

2e enfant : Date de naissance

2e enfant : # Assurance maladie

2e enfant : Choisissez vos semaines (approx. de 7h30 à 17h00, à déterminer selon la demande, aucun service de garde)

Coût par semaine : 1er enfant = 70$, 2e enfant = 60$, 3e enfant = 55$

2e enfant : Heure d'arrivée approximative

2e enfant : Heure de départ approximative

2e enfant : Problème de santé, allergies, prise de médicaments ?

Oui
Non

Si oui, vous devrez obligatoirement remplir une fiche santé qui sera vous sera envoyée ultérieurement.

2e enfant : Mon enfant sait nager sans flotteur

Oui
Non

Vous devrez obligatoirement remplir une fiche santé qui sera vous sera envoyée ultérieurement.

2e enfant : Mon enfant est autorisée à partir seul à la fin de la journée ?

Oui
Non

2e enfant : Autre personne(s) autorisée(s) à venir chercher mon enfant

2e enfant : J'autorise la municipalité à prendre mon enfant en photo dans le but d'en faire la promotion sur les médias sociaux ou le journal ?

Oui
Non

AUTORISATION PARENTALE & ACCEPTATION DES RISQUES *

Cochez pour confirmer les informations ci-dessous

* Notez que si votre inscription est retenue, vous devrez accepter les conditions inscrites au Guide du parent, le formulaire d’autorisation et d’acceptation des risques.

Consentement pour la collecte de renseignements personnels *

Cochez pour confirmer les informations ci-dessous

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L'envoi du présent formulaire ne constitue pas une inscription officielle, cette inscription est conditionnelle à ce que le camp de jour remplisse les conditions requises à son déroulement. Votre formulaire sera analysé et on vous contactera pour confirmer votre inscription. Par la suite, la facture vous sera envoyée par courriel et vous pourrez la payer selon ces modes de paiements : institutions financières, paiement électronique (Accès D) ou par chèque.

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