Formulaire soccer

Formulaire inscription soccer 2020
Si oui, vous devrez remplir une fiche santé qui sera vous sera envoyée ultérieurement.
1) Risques inhérents à l'activité (soccer) : Je reconnais avoir été informé des risques inhérents aux activités offertes par la MUNICIPALITÉ DE SAINT-THÉODORE-D'ACTON. De façon plus particulière mais non limitative, les risques inhérents à la pratique des activités du SOCCER, sont: blessures dues à des chutes ou à d'autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc); blessures résultant d'un contact accidentel ou non entre les individus; brûlures ou troubles dus à la chaleur; délai avant l'arrivée des services médicaux d'urgence dus à l'éloignement des zones urbanisées; etc. ------------------- 2) Confirmation des renseignements, acceptation des risques et décharge de responsabilité : J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et ce, au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé, qu’ils soient pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle, qu’elle vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à la Municipalité de Saint-Théodore-d’Acton de dresser un profil de sa clientèle. Ayant pris connaissance des risques inhérents à l’activité et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable, je reconnais être en mesure d’entreprendre l’activité en toute connaissance de cause et en acceptant les risques que peut comporter cette activité. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. La Municipalité de Saint-Théodore-d’Acton se réserve le droit d’exclure toute personne qu’elle juge représenter un risque pour elle ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre. La Municipalité de Saint-Théodore-d’Acton n’assume pas la responsabilité des frais de médicament, d’hospitalisation, d'accident, de préjudice ou de dommage causé ou encourus au cours ou suite à cette activité. Par ces faits, je dégage la Municipalité de Saint-Théodore-d’Acton de toutes responsabilités à mon endroit ou à celle du participant dont je suis le responsable. J’assume l’entière responsabilité des risques associés à ma participation à cette activité ou à celle du participant sous ma responsabilité. Je renonce, en mon nom, au nom du participant sous ma responsabilité et en celui de toute personne autorisée à agir en mon nom, à toute poursuite de réclamation pour blessures ou dommages qui pourraient survenir lors de cette activité contre tous les responsables, bénévoles, élus ou employés municipaux. Je dégage les organisateurs de toutes responsabilités reliées ou résultants directement ou indirectement de ma participation, ou celle du participant sous ma responsabilité, à cette activité. Je comprends qu’une telle renonciation sera en vigueur pour toute la durée de l’activité et lie toutes les personnes qui pourraient agir en mon nom. ------------------ 3) Sous toute réserve, cette inscription est conditionnelle à ce que le soccer remplisse les conditions requises à son déroulement. La Municipalité se réserve le droit d'annuler ou de modifier une activité (coût, lieu, horaire, nombre de semaines, etc.) si les circonstances l'exigent. Les frais d'inscription ne sont pas remboursables à moins d'un préavis de 7 jours avant le début de l'activité avec l'approbation de la Municipalité dans ses circonstances précises. ----------------------------- Je confirme avoir pris connaissance des conditions et des renonciations, j'accepte les modalités et les risques liés à l'activité en cochant en mon nom et en celui du ou des participants que je représente.